四川在线消息(泸州频道 周梦颖 文/图)“最近身体有啥异样没得？之前开的药吃起有缓解没嘛？”8月20日早上7点30分，泸县太伏中心卫生院护士王霞拨通重点人群名单列表中的电话进行回访，了解患者近期身体状况以及是否需要就医诊疗。
通过电话回访的方式，了解重点人群近况是家庭医生日常必不可少的一项工作。日前，忙完卫生院手头工作的护士王屹，在临近中午11时许，拿起医疗包开展入户随访工作，来到泸县太伏镇石龙井村村民刘登秀和杨天宝家中，他们正准备吃“少午”(午饭)。
“嬢嬢，开吃少午了啊，最近降压药按时吃了没嘛？”听到院坝外王屹的叫唤，刘登秀应和“没得啥子问题”，夫妻二人便开始收拾桌子上的东西，为家庭医生腾地方测量血压。
在泸县，每个医院的家庭医生，在忙完医院里相关诊疗工作之后，会定期对各自所“管”的重点人群开展“送医”上门服务，及时监测掌握患者的病情，避免或延缓慢性病患者并发症的发生。
“目前，卫生院的家庭医生团队成员共99人，其中镇级家庭医生43人。各家庭医生团队根据季节特殊性和居民的需求主动安排时间，为慢性病患者提供随访、就诊患者提供回访及健康宣教等工作，针对行动不便的患者提供上门服务。”泸县太伏中心卫生院副院长高维菊说。截至7月底，辖区总共管了9000余名慢性病患者 。
经过测量，刘登秀血压196/105mmhg、杨天宝血压161/85mmhg，已超出正常血压范围不少。王屹随即嘱咐二人要按时按医嘱吃药，日常注意清淡饮食，特别是要少盐饮食。话音刚落，王屹和同行的村医看到饭桌上一碗腌制的香肠，“你们都有高血压，就不要吃腌制香肠嘛，太咸的饮食也会影响血压。”王屹连忙向刘登秀“说理”。
王屹介绍，村民刘登秀和杨天宝都有高血压，常年在卫生院诊疗，已被纳入慢病人群管理名单，除了日常的电话回访，家庭医生也会不定期上门开展指标监测和用药指导，动态掌握患者病情并及时提醒患者就医。
“高血压不注意饮食，会导致血压出现波动，不利于病情的控制。说得严重点，血压过高若身体出现严重的并发症，比如脑出血，后果不堪设想。”王屹说。
据泸县卫生健康局副局长王大超介绍，慢性病给群众带来的健康威胁日益加剧，目前，全县的高血压、糖尿病等慢性病患者约20余万人。
泸县卫健局通过数据分析，发现慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出和脑卒中患病人群外流较多、就医需求高。因此，确定将高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出、脑卒中等患者作为医防融合管理的重点人群，由县级专科医生、专业公共卫生机构专业人员、镇级临床医生、护士及公卫人员、乡村医生等组成的家庭医生团队，分级分类进行管理。
截至目前，泸县已有1170位家庭医生为13余万慢性病患者提供健康管理服务，常住人口家庭医生签约率72.11%，较去年有小幅度的增长。
泸县卫生健康局党委书记、局长刘代全表示，开展慢性病患者全生命周期健康管理服务，推行慢性病诊疗和健康管理有效融合，是医防融合工作中的重点内容。作为全省唯一一个入选国家基层卫生健康综合试验区的县，泸县在推进试验区建设工作过程中，将医防融合工作作为重要“突破点”，以家庭医生签约服务为载体，满足群众对优质高效医疗服务的需求。下一步，泸县将持续高效推动慢性病医防融合工作，落实“五病三包四步工作法”，不断提升县域医疗卫生服务能力，不断提高老百姓的获得感和满意度。